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Cancers in situ du sein

CARCINOMES IN SITU DU SEIN

Le carcinome in situ est défini comme une prolifération de cellules cancéreuses confinées à l'intérieur des canaux ou des lobules.
Dès que la membrane basale limitant ces canaux ou lobules est dépassée, il s'agit d'un cancer infiltrant :
les cellules tumorales vont se développer dans le tissu mammaire voisin et pouvoir se propager à des ganglions ou plus à distance pour donner des métastases.

 

CLASSIFICATION OMS 2012

Le carcinome in situ fait partie des proliférations mammaires intraépithéliales du sein définies dans la classification OMS 2012.

On distingue les lésions de type canalaire d'une part :
hyperplasie simple ou atypique, métaplasie cylindrique simple ou atypique et le carcinome canalaire in situ ; et d'autre part les lésions de type lobulaire : hyperplasie simple ou atypique et le carcinome lobulaire in situ.
Il s'agit de lésions fréquemment intriquées avec un continuum évolutif.

La mise en place des programmes de dépistage et l'amélioration des techniques radiologiques et des appareillages ont conduit à une augmentation du nombre de proliférations néoplasiques intra-épithéliales diagnostiquées, souvent sur micro et macrobiopsies.

Les dénominations en DIN (ductal intraepithelial neoplasia) et LIN (lobular intraepithelial neoplasia) de la classification 2002 sont abandonnées.

classifications

Parmi les carcinomes in situ du sein, on identifie les carcinomes in situ de type canalaire, les plus fréquents (85 à 90 %), les carcinomes de type lobulaire (10 à 15 %) et d'autres sous-types plus rares (apocrine, mucineux, neuro-endocrine, à cellules épidermoïde, fusiformes ou claires).

 

CARCINOMES CANALAIRES IN SITU

Ils sont le plus souvent sans traduction clinique. Le mode de révélation le plus fréquent (90-95 %) est la présence de microcalcifications sur la mammographie.
Ils représentent 15 à 25 % des cancers du sein.

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Fig 1 : Carcinome canalaire in situ de grade intermédiaire cribriforme avec microcalcifications

 

On distingue plusieurs types de carcinome canalaire in situ, selon l'aspect morphologique des cellules et leur degré d'atypie :
-carcinome canalaire in situ de bas grade, à noyaux monomorphes, peu augmentés de volume,
- carcinome canalaire in situ de grade intermédiaire, à noyaux plus irréguliers et augmentés de volume (fig 1),
- carcinome canalaire in situ de haut grade, à noyaux nettement irréguliers avec chromatine hétérogène, nucléoles et mitoses (fig 2).
Ces lésions ont une tendance inhérente, mais non obligatoire à évoluer vers un carcinome infiltrant.
La présence de nécrose au sein des canaux est un élément péjoratif.
On décrit des formes architecturales micropapillaires, cribriformes, en comédons.

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Fig 2 : Carcinome canalaire in situ de haut grade avec nécrose

 

CARCINOMES LOBULAIRES IN SITU

Les carcinomes lobulaires in situ correspondent à une prolifération néoplasique in situ faite de cellules tumorales non cohésives (définition OMS). Ils ont comme caractéristique la perte de l'expression membranaire de l'E-cadherine.
La terminologie en LIN (lobular intraepithelial neoplasia) est abandonnée dans la classification 2012.

Leur prévalence est de 0,5 à 8 %. Sans signes cliniques, ils sont découverts sur mammographie ou de façon fortuite, associés à d'autres lésions (fibroadénome, cicatrice radiaire ou adénose, ...).

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Fig 3 : Carcinome lobulaire in situ de type classique

 

Les carcinomes lobulaires in situ appartiennent au spectre lésionnel des néoplasies lobulaires ; ils se distinguent de l'hyperplasie lobulaire atypique par des critères morphologiques et quantitatifs.
On identifie le carcinome lobulaire in situ classique (fig 3), plus fréquent, et des variantes plus agressives.
Dans la forme classique, la fréquence de survenue d'un cancer infiltrant est 20 à 30 %, mais avec un délai souvent long, supérieur à 15 ans, pouvant être observée dans le sein controlatéral dans 1/3 des cas.
Les variantes plus agressives, accompagnent fréquemment un cancer infiltrant découvert de façon concomitante (20 à 50 % des cas) et correspondent à :
- la forme pléomorphe (ex-LIN 3 de type 2) sans ou avec nécrose (fig 4),
- la forme classique avec nécrose (ex-LIN 3 de type 3) révélée par des microcalcifications,
- la forme floride débattue, correspondant à une forme extensive de carcinome lobulaire in situ réalisant une masse tumorale.
La variété à cellules en bague à chaton, extrêmement rare, n'est pas identifiée dans la classification 2012.

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Fig 4 : Carcinome lobulaire in situ de type pléomorphe avec nécrose

 

EN PRATIQUE

Les carcinomes in situ représentent un groupe de lésions hétérogènes avec des risques variables de récidive locale et de progression vers un cancer infiltrant.

Leur diagnostic repose sur une analyse radiologique initiale performante.
Puis par une analyse histologique précise, descriptive, mentionnant le type histologique, le grade ou le sous-type, la présence ou non de nécrose, la taille des lésions, la présence de microinvasion si elle est décelée et, en cas d'exérèse, la distance par rapport aux berges ou l'atteinte de ces berges d'exérèse le cas échéant.

Le rapport précis des lésions observées permettra d'adapter et d'optimiser la prise en charge thérapeutique de ces patientes.

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WHO Classification of Tumours of the Breast | Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., Tan P.H., van de Vijver M.J. (Eds) | IARC : Lyon 2012.

 

Dr. Agnès LEROUX
Responsable du département de Biopathologie
à l'Institut de Cancérologie de Lorraine